BỆNH APXE GAN AMIP

18/12/2020

Apxe gan là ổ mũ nằm trong nhu mổ gan do nhiều nguyên nhân đuợc Galien mô tả từ thế kỷ 2- 3. Ở Châu Âu, apxe gan thường do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể xuất hiện sau khi phẫu thuật trong ổ bụng nhu mổ ruột thừa. Vi khuẩn theo đường tĩnh mạch mạc treo ruột dưới lên tĩnh mạch cửa để xâm nhập vào gan hoặc tắc đường mật gây viêm và vi khuẩn lan sang gan.

APXE GAN AMIP

Giáo sư Nguyễn Dương Quang

Ở Việt Nam cũng như ở các nứớc Đông Nam Á, apxe gan trước đây thường dược coi như hoàn toàn do amip nên gọi là apxe gan amip. Cho đến năm 1957, apxe gan đường mật được tách ra khỏi apxe gan amip với những đặc điểm: ở apxe thông với đường mật. có nhỉều vi khuẩn, mủ có lẫn những mành tế bào ống mật. Những ổ apxe gan đường mật này là do giun đũa chui lên ống mật, mang theo vi khuẩn đường ruột. Giun tàm tắc ống mật có thể tạo nên sỏi sắc tố mật và apxe gan khởi phát từ viêm mủ đường mật (Tôn Thất Tùng).

Theo dõi từ 1960 - 76 ở Bệnh viện Việt – Đức thấy: trong số 1325 trường hợp apxe gan có 558 apxe gan đường mật (xem bài Apxe gan đường mật), 762 apxe gan amip, 5 apxe gan do nhiễm khuẩn đường máu. Apxe gan amip, một biến chứng của bệnh lị amip, là bệnh thường gặp ở Việt Nam.

Apxe gan amip là một ổ viêm mủ khu trú ở gan do kí sinh trùng amip Entamoeba histolytica, một nguyên sinh động vật do Ljosch (Nga) phát hiện năm 1975.

Kí sinh trùng amip sống chủ yếu ở đại tràng, có 3 thể: thể thực vật (hay thể minuta) kích thước nhỏ, 12 - 15µm, chỉ sống bằng các mảnh thức ăn và các tế bào hoại tử, không ăn hồng cầu; thể histolytica, ăn hồng cầu; thể kén.

Bình thường, amip ở thể minuta sống trong lòng đại tràng, không gây bệnh. Khi gặp hoặn cảnh thuận lợi, amip chuyển thành thể histolytica, to ra, sinh sản mạnh, ăn hồng cầu, chế ra men tiêu bào làm hoại tử mô đại tràng, gây bệnh lị amip. Gặp hoàn cảnh không thuận lợi như khi bệnh nhân uống kháng sinh hay thuốc diệt amip không đủ liều lượng, amip đóng kén. Kén có thê truyền bệnh vì sau khi bị tống ra ngoài theo phân, kén không chết mà theo thức ăn vào dạ dày và đại tràng người lành rồi chuyên sang thể minuta hay histolytica.

Trong quá trình phát triển, apxe gan amip trải qua nhiều giai đoạn.

Giai đoạn viêm:

Ở đại tràng, amip với men tiêu bào gây ra những ổ loét có bờ nham nhở. Loét ăn sâu và rộng ra ở hạ niêm mạc, có hình cúc áo. Sau đó, amip có thể theo mao mạch đến tĩnh mạch mạc treo ruột dưới, rồi vào tĩnh mạch cửa để đến gan. Ở gan, chúng dừng lại trong các xoang tĩnh mạch để sinh sản, gây ra những ổ hoại tử tế bào gan, khởi điểm của apxe gan.

Giai đoạn apxe gan hoại tử:

Theo Fontan, nhu mô gan bị huỷ hoại thành một chất quánh mà xét nghiệm vi thể cho thấy chủ yếu là mô hoại tử và amip với nhiều hồng cầu, rất ít bạch cầu đa nhân, không có hay có rất ít mủ, không có vi khuẩn, đó là hoại tử vô khuân do amíp.

Giai đoạn apxe sinh mủ, còn gọi là apxe nhuyễn hoá.

Ở giữa nhu mô gan, ổ hoại tử mềm nhũn, hình thành một hốc, bò khúc khuỷu, trong chứa mủ màu đỏ nâu. Khi xét nghiệm vi thể, Letulle chia ổ apxe thành 3 vùng: vùng trung tâm có nhiều mô hoại tử, ít kí sinh trùng; vùng trung gian có nhiều đại thực bào, nhiều amip; vùng ngoại vi là mổ xơ, mao mạch giãn, lác đác tế bào đờn nhân. Nếu được điều trị nội khoa, sự phá huỷ sẽ dừng lại, chất dịch tiêu di, gan nhỏ lai, các ổ apxe co nhỏ, để lại những sẹo hình sao.

Giai đoạn apxe khu trú: Do sức đề kháng của cơ thể, thành của ổ apxe xơ cứng, mủ vổ khuẩn đặc quánh lại, màu socola. Sau một thời gian, mủ đổi từ màu nâu sang màu vàng.

Lâm sàng

Giai đoạn đầu:

Bệnh có thể diễn biến âm ỉ, kéo dài hàng tháng, nhưng có khi diễn biến đột ngột với hội chứng viêm phúc mạc cấp. Apxe gan amip cũng có thể tiềm tàng, nếu khi điều trị bệnh lị amip không đủ liều lượng thuốc để diệt amip trong gan.

Giai đoạn toàn phát:

Khi apxe đã hình thành, thể trạng bệnh nhân suy sụp nhanh, sốt dao động, người vã mồ hôi ban đêm, có khi kèm theo nôn mửa. Nếu apxe ở gần phía cơ hoành, sẽ gây khó thở và ho, bệnh nhân thở nông và chỉ thở bằng ngực.

Đau là dấu hiệu thường gặp, nhưng tính chất lan truyền thay đổi theo thể tích và vị trí ổ apxe. Có khi đau trên rốn, dưới bờ sườn phải, lan ra sau lưng hoặc bờ vai. Có khi đau dữ dội, có khi chì tưng tức ỏ dưới bờ sườn phải.

Trong nhũng trường hợp khó, việc khám bệnh cần làm tuần tự các động tác mới phát hiên được apxe. Gõ và sờ nắn là động tác cơ bản. Ở người bình thường, bờ trên của gan nằm ngang với khoảng gian sườn 4 bên phải, trên đường nách trước; ngang với khoảng gian sườn 7 trên đường nách giữa; ngang với xương sườn 9 trên đường xương bả vai. Bờ dưới gan đi song song với bờ sườn phải và ở phía dưới mỏm xương ức. Có thể sờ thấy bờ gan trái vượt quá vùng thượng vị rồi lân dưới bờ sườn trái. Để người bệnh nằm ngửa, đùi hơi co để làm giãn các cơ thành bụng, thầy thuốc ngồi bên phải, luồn tay trái vào vùng thắt lưng, bàn tay ngừa áp sát vào lưng, động tác này đẩy gan ra phía trước bụng khi gan to. Bàn tay phải đặt trên bụng, các ngón tay hơi chếch so với bờ sườn; bảo người bệnh thở mạnh, có thể sờ thấy bờ dưới của gan. Gan to nhưng mềm và đều đặn thường là do bệnh tim; gan lổn nhổn, bờ sắc là gan xơ; gan lổn nhổn, bờ tù có thể là apxe gan đường mật và ổ mật; khối u rắn có thể là ung thư gan; khối u mềm có thể là apxe gan.

Nhìn kĩ, khe gian sườn ở gần ổ apxe có thể giãn, phù nề, ấn vào thấy đau. Có khi apxe nổi gồ len phía dưới xương sườn và da phù nề (cần phân biệt vói túi mật căng to). Nếu bênh nhân hít thở mạnh thì đau hơn doapxe dính vào các tạng xung quanh. Bênh nhân thường nằm hơi nghiêng về phía gan có apxe.

Gõ để tìm bờ trên cùa gan. Khi gan to về phía cơ hoành vào trong lồng ngực, là có thể lẫn với bệnh phổi hoặc màng phổi.

Dấu hiệu rung gan: đặt bàn tay trái áp vào mạng sườn, dùng ria bàn tay phải băm mạnh lẽn bàn tay trái làm bệnh nhân nhăn mặt vì dau. Nếu ổ apxe gan lớn (thường là apxe amip) thi đau nhiều, nhưng nếu là những ổ apxe nhỏ thì đau ít.

Muốn có một hình ảnh X quang tương dương với kích thước của gan, người ta chụp xa với điều kiện: 1,50m, 60 KW, 200mA, 2 giây. Kích thước bình thường của gan là 14 x 16cm.

Trên phim chụp thắng, bóng gan tương đối đều có chỗ hơi sẫm do bóng của thận và của cơ thắt lưng - chậu. Chỉ thấy được đường viền phía trên, đường viền phía ngoài và bờ dưới cùa thuỳ phải. Bờ dưới của gan chạy chéo lên đôi xương sống thắt lưng 2 rồi lân vào hình cột sống.

Vì apxe gan thường nằm ở các tiểu phân tuỳ tiếp xúc với cơ hoành nên Huard nêu 3 dấu hiệu chính: bóng gan to, cơ hoành bị đội lên cao, cử động cơ hoành giảm và 3 dấu hiệu phụ: góc sườn - hoành bị lấp đầy bởi dịch, tràn dịch màng phổi, có hình bóng của apxe.

Nếu thấy hình túi hơi và có nước ở giữa bóng mờ của gan thì có thể nghĩ tới apxe gan. Hình ảnh này khổng rõ và ít tương phản với bóng mờ cùa gan, ngoài ra còn phải loại trừ hình của đại tràng nằm chồng lên.

Chụp hệ lách - tĩnh mạch cửa-.

Bệnh nhân nằm ngửa, dùng kim to 16/10, đầu vát ngắn, sau khi gây tê, đâm kim thẳng góc vào gian sườn 10 bên trái, vào vùng lách đã dược xác định bằng X quang. Máu tĩnh mạch chảy ra, đo áp lực của - lách: bình thường là 10 - 12cm nước. Bơm nhanh 60ml thuốc cản quang, chụp nhiều phim cách quãng nhau để có được các hình thuốc vào gan.

Nguyễn Trinh Cơ (1957) dùng phương pháp chụp hệ lách - tĩnh mạch cửa để chẩn đoán và theo dõi apxe gan. Có mấy hình ảnh giúp chẩn đoán: hình cắt đoạn thân tĩnh mạch của hoặc cắt đoạn trên khoảng rộng các nhánh của tĩnh mạch cửa, hình các mạch máu bị tách xa bởi túi mù, hình khuyết tròn trên gan.

Sau 10 - 14 ngày điều trị, nếu các hình trở lại bình thường, bệnh có thể coi như khỏi. Tùy nhiên, phương pháp này có thể gây ra tai biến nút và rách lách, làm chảy máu vào ổ bụng, phải mổ cắt lách nên ngày nay người ta dùng những phương tiện chân đoán ít nguy hiểm hơn.

Chụp động mạch chọn lọc, sau khi luồn ống thổng Seldinger vào động mạch thân tạng hay động mạch gan, bơm thuốc cản quang. Hình chụp nếu có apxe gan cũng tương tự nhu khi chụp hệ lách - tĩnh mạch của. Chụp động mạch gan cho thấy cả những ô apxe nhỏ và vị trí của apxe để quyết định đường mổ thích hợp, có thể giúp phân biệt apxe gan với ung thu gan.

Soi ổ bụng cho thấy kích thước, hình dáng, màu sắc cùa gan; dễ thấy nhưng apxe nông. Nếu apxe đã viêm dính vào thành bụng, khi bơm hơi vào ổ bụng để soi, có nguy cơ làm vỡ apxe.

Thăm dò bằng đồng vị phóng xạ:

Sau khi tiêm chất đồng vị phóng xạ vào cơ thể, gan hấp thụ và cũng phát ra phóng xạ, các tia Y có thể ghi lại được trên giấy những hình ảnh tương tự nhu chụp X quang (nhưng không phải hình ảnh tương phản cản quang mà là hình ảnh tương phản hoạt động hấp thụ phóng xạ).

Carron và Gordon (1970) thu thập 1500 trường hợp apxe gan, dùng đồng vị phóng xạ chẩn đoán được 95%. Chất phóng xạ thường dùng là Au¹⁹⁸ được các tế bào Kupffer cùa gan hãp thụ và ít nguy hiểm; I¹³¹ trong hồng bengan được lọc qua gan và được các tế bào gan giữ lại; chất tecneti (ít độc). Không phát hiện được ổ apxe gan nhỏ dưới 1,50cm, khó phân biệt giữa hình apxe gan có hình khuyết, bờ rõ rệt và ung thư bờ hình khuyết không rõ.

Thăm dò gan bằng siêu âm:

Dùng sóng hai chiều sẽ ghi dược hình gan và hình khuyết trong gan tạo nên bởi apxe gan. Cho sóng siêu âm quét trên 3 lớp thẳng góc với nhau để xác định vị trí apxe (Vicary. 1977).

Chọc thám dò và chọc sinh thiết gan: Chọc thăm dò dược thực hiện trong khi soi ổ bụng hay chọc qua da bằng kim to để tìm túi mũ. Nếu hút ra mũ, chì có thẻ khẳng định là túi mủ nằm trong gan khi thấy đốc kim ở ngoài da di động lên xuống theo nhịp thở; nếu hút có mù mà kim không di động là bọc mủ nằm dưới cơ hoành hoặc ngoài gan. Mặc dù phương tiền chẩn đoán ngày một tinh xảo nhưng apxe gan vẫn bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn vì "người ta chỉ thấy cái gì người ta tìm". Lâm sàng vẫn phải hướng dẫn dùng các phương tiện chần đoán.

Xét nghiệm:

Công thức máu cho thấy bạch cầu tăng cao, nhất là bạch cầu đa nhân (15.000 - 20.000/mm³). Tốc độ lắng máu còn giúp theo dõi diễn biến của bệnh.

Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang là xét nghiệm đặc hiệu dùng kháng nguyên của Entamoeba histolyticađược nuôi cấy. Tỉ lệ chính xác có thể đạt trên 90%, với độ chuẩn cao (1/400 - 1/3.200) có thể khẳng định là gan có apxe amip. với các độ chuẩn 1/50 - 1/200, phải kết hộp với triêu chúng lâm sàng để chẩn đoán.

Tìm amip trong mủ apxe gan: Chọc hút mủ qua thành apxe để xét nghiệm, ít khi thấy amip (15,5%). Thường tìm amip qua chất nạo ở vùng rìa apxe. Apxe gan amip thường là apxe đơn dộc, có khi chiếm hàu hết thuỳ gan phải, để nhu mô gan lành mòng dẹt lại. Nhưng cần chú ý có những ổ apxe thông nhau hoặc nhiều ổ apxe cùng tồn tại.

Mủ hút ở ổ apxe amip thuồng đặc sệt, màu sôcôla, có khi lẫn với một ít máu cục, xen với những đám mủ vàng. Có khi thấy một vài đám mô bị hoại tử. Mủ không thối, soi kinh hiển vi không thấy vi khuẩn, có thể thấy amip, đôi khi có tinh thể Charcot - Leyden.

Khi hút mủ vào ống nghiệm, phải giữ ấm 37°C rồi soi tươi, có thể thấy amip còn di động. Thường thì hút mủ đưa xét nghiêm không thấy amip nhưng nếu lấy mủ ở ống dẫn lưu ổ apxe trong những ngày sau, có thể lại thấy amip. Nếu không điều trị amip, có thể thấy amip không nằm trong mủ apxe mà nằm ở vách apxe và mô gan tiếp tục bị xâm nhiễm. Bởi vậy, phải mổ nạo vách apxe để lấy mủ thử. Amip luôn luôn phát triển và tiết ra men tiêu bào để phá huỷ mô gan. Cho nên khi bệnh đang tiến triển thì không thấy thành apxe rõ rệt như trong apxe đường mật mà là một đường viền khúc khuỷu giữa nhu mô gan. Trong mủ apxe gan, không bao giờ tìm thấy kén amip.

Trong trường hợp được điều trị, ổ apxe gan nhỏ lại, mủ sôcôla đổi thành màu vàng, thành cửa ổ apxe sẽ xơ dày, chắc.

Chẩn đoán phân biệt: Sai lầm thường gặp là chẩn đoán theo những triệu chứng phụ. Vì bệnh nhân sốt nên nghĩ đến sốt rét, viêm phổi; vì thể trạng suy kiệt nhanh nên nghĩ đến lao.

Chẩn đoán phân biệt apxe mạn tính với ung thư gan là khó. Điều trị thủ bằng thuốc diệt amip, nếu bệnh thuyên giảm, khối u nhỏ đi, dấu hiệu X quang giảm, tốc độ lắng máu hạ thấp thi có nhiều khả năng là apxe gan do amip. Nếu thừ α - loctoprotein dương tính thì nghĩ đến ung thư gan.

Chẩn đoán phân biệt giữa một apxe gan amip với một apxe gan vi khuẩn khó hơn, nhưng cần thiết để điều trị bệnh căn. Mủ apxe gan vi khuẩn thường lỏng và chứa nhiều tế bào mủ, nhiều vi khuẩn, nhiều bạch cầu đa nhân.

Cũng cần phân biệt apxe gan amip với apxe gan đường mật.

Điều trị nội khoa:

Nếu apxe gan amip đang ở giai đoạn mưng mủ, dùng thuốc diệt amip có thể tránh được phẫu thuật. Thuốc được sử dụng trước và sau khi xử trí bằng ngoại khoa hay sau khi hút hết mủ của apxe.

Émétine chlorhydrate:

Tiêm mông, ngày từ 0,04 - 0,06g cho người lớn. Tổng liều trong một đợt là 0,01g cho mỗi kg cơ thể bệnh nhân. Phải nghỉ hai tháng mới tiêm lại được đợt thứ hai.

Émétine có tác dụng diệt amip ở gan nhanh hơn ở ruột. Émétine là hoạt chất của ipeca, có nhiều tác dụng phụ xấu nhu đôi khi gây loạn nhịp tim, ức chế tâm thần, có thẻ viêm dây thần kinh, liệt cơ tùng vùng, da dầu ngón tay bị khô, bong, móng tay bị cằn cỗi và teo.

Déhydroémétine:

thuốc được dẫn theo đường máu vào nhu mô gan và được loại ra theo nước tiểu. Có thể uống hay tiêm 1mg/kg/24 giờ trong 7 - 10 ngày.

Chloroquine (nivaquine):

trong 2 ngày đầu uống mối ngày 500mg, chia 2 lần rồi dùng tiếp 12 ngày, mỗi ngày 300mg.

Có tác giả khuyên uống thêm một loại thuốc diệt amip có tác dụng trực tiếp trong lòng ruột (không qua đường máu) như stovarsol (ngày uổng 0,50 - 1g chia 2 lần trong 4 - 5 ngày, nghỉ một tuần trước khi uống đợt thứ hai nếu cần) hoặc yatren, mixiode, entérovioforme (uống trong một tuần, mỗi ngày tăng từ 4 - 12 viẽn 0,25g). Ngày nay, người ta không dùng vì độc.

Métronidazole (flagyl):

hiện được ưa chuông vi tác dụng tốt. Người lớn uống 3 lần/ngày, mỗi lần 2 viên 0,25g trong 5 ngày rồi 5 ngày nữa nếu cần, mối ngày 2 lần, mỗi lần 2 viên. Có thể dùng thêm kháng sinh có tác dụng diệt amip như paromomycine (người lớn uống 3 - 4 lần/ngày, mỗi ngày 125 - 250mg, trong một tuần), hoặc spiramycine (người lớn uổng 2g/ngày, tủc 8 viên, chia 3 - 4 lần). Dùng tétracycline trong trường hợp có bội nhiễm.

Secnidazole (Hagentyl),

viên 500mg, người lớn một lần hoặc chia làm nhiêdu lần trong ngày vào đầu các bữa ăn trong 5 ngày: 1,5 - 2g/ngày. Trẻ em uống 30mg/kg/ngày, uống liều duy nhất vào đầu bữa ăn trong 5 ngày.

Điều trị ngoại khoa:

Chọc hút mủ:

với tác dụng tốt của các thuốc diệt amip, có thể hút hết mủ một lần hay nhiều lần rồi điều trị nội khoa.

Nếu có những dấu hiệu khu trú như điểm đau rõ rêt, có vùng phù nề, hoặc nổi gò (gan trái, tiểu phân thuỳ 4, 5 hay 6), hoặc có hình ảnh apxe do các khám nghiệm cận lâm sàng cung cấp thì có thể dùng làm mốc để chọc hút. Nếu không có những dấu hiệu hướng dẫn, cần nhớ rằng apxe amip thường nằm ở phần trên và phía sau của thuỳ gan phải (tiểu phân thuỳ 7 và 8), vì vậy phải chọc kim trên đường nách trước ở gian sườn 8 hay 9. Đầu kim vào sâu, hướng lên phía trên và ra sau, có khi phải chọc 5- 6 lần mới tìm thấy ổ mủ. Siêu âm giúp xác định ổ apxe. Sau khi hút hết mủ, thường vẫn có tiết dịch, đau và có những dấu hiệu tương tự nhu mô tái tạo. Thường sau một hai ngày mủ lại được tái tạo nên có khi phải hút 2 - 3 lần mới khỏi.

Trường phái của Anh ở Hồng Kông với Fadzean Mc., Chang và Wong (1952) chủ trương hút mủ nhiều lần và điều trị nội khoa, đạt kết quả 100% (20 trường hợp).

Payet (1969) theo dõi bằng đồng vị phóng xạ thấy những ổ apxe đã có mủ mà điều trị bằng metronidazole vẫn có thể khỏi.

Dẫn lưu apxe gan:

Sau khi chọc hút mủ nhiều lần không kết quả, cần rạch dẫn lưu. Rạch thành bụng 3 - 4cm, lấy mốc ở điêm kim chọc hút apxe. Nếu gan đã dính vào thành bụng, lấy kẹp Kocher chọc thùng thành apxe, banh rộng kẹp và rút bỏ kim. Phải luồn kẹp vào trong ổ apxe để phá các dây dính và vách ngăn. Nếu gan chưa dính vào thành bụng, phải luồn bấc gạc xung quanh kim chọc hút để che phủ phần gan định rạch. Rạch gan để hút mủ, đặt một ống dần lưu có nhiều lỗ vào ổ apxe. Khâu dính bao gan vào thành bụng, khâu cố định ống dẫn lưu vào da, khâu hẹp bớt đường rạch ở thành bụng. Nếu túi mủ quá to, nên dẫn lưu mủ từ tù, hút quá nhanh có the gây sốc.

Với những apxe nằm ở đỉnh và mặt sau cùa thuỳ gan phải, có thể dẫn lưu bằng đường ngoài màng bụng, ở phía lung nhu Ochsner phổ biến năm 1938. Trên tử thi, trong 68% trường hơp, thấy màng phổi xuống thấp tới xương sườn thứ 12 nhưng không bao giờ vượt quá mỏm gai của đốt sổng thắt lưng I, cắt bỏ xương sườn thứ 12. Sau khi rạch nền của xương sườn thứ 12 vừa bị cắt bò, dùng ngón tay trỏ để tách cân ngang ra, để lộ một khoảng của đỉnh gan không có màng bụng che phủ. Có thể sờ thấy thành cứng của ổ apxe hoặc có khi dùng kim để chọc hút tìm mù.

Với những apxe nằm ở tiểu phân thuỳ 7 của gan phải, có thể dẫn lưu qua lòng ngực, nhưng nên thực hiện bằng hai thì cách nhau từ 2 - 3 ngày để góc sườn - hoành đính vào nhau, cắt bỏ một đoạn xương sườn 9 và 10 trên đường nách sau, rạch trân nền xương sườn vào tới màng phổi, nhét bấc gạc đẩy phổi lên phía trên và đẩy màng phổi sát vào cơ hoành để gây dính. Chờ 2 - 3 ngày sau, rạch màng phổi và cơ hoành, đưa kim vào ổ apxe để đẫn lưu. Nếu cần phải rạch ổ apxe ngay thi sau khi rạch thành ngực vào đến màng phổi, đẩy màng phổi vào sát cơ hoành rồi khâu dính vào cơ hoành tạo nên khoảng dính để khi rạch dẫn lưu mủ không tràn vào ổ ngực.

Săn sóc sau mổ:

Trong một hai ngày đầu, mủ dẫn lưu ra nhiều, cần thay băng hằng ngày, sau đó có thể 3 - 4 ngày. Khi thay băng, rút ngắn bớt ống dẫn lưu nếu không còn mủ chảy ra, dần dần rút bó hẳn.

Nếu bệnh nhân vẫn sốt, phải nong vết sẹo mổ để đặt lại ống đẫn lưu. Cần chú ý trong gan có thể có nhiều ổ apxe, nếu bỏ sót sẽ dẫn đến tử vong.

Cắt bó chòm của ổ apxe: vói những ổ apxe quá to, nếu còn một ít nhu mô gan mỏng dính vào thành apxe thì sau khi hút hết mủ, có thể cắt bỏ chòm của ổ apxe. chỉ để lại phần dính vào gan; sau đó điều trị bằng metronidazole.

Cắt gan bị apxe amip: Khi apxe gan to, chứa nhiều mủ, đẩy nhu mô lành sang phía đối diện, phải cắt gan không điển hình, theo nhu cầu. Nhưng với các thuốc đặc hiệu diệt amip, việc cắt gan có thể không cần thiết.

Với các biệt dược mới ngày nay việc điều trị apxe gan amip có nhiều thuận lợi, tránh được mổ.

Siêu âm hướng dẫn đầu kim chọc hút hết mủ trong ổ apxe rồi dùng các biệt dược: Secnidazole, metronidazole (flagyl), với những ổ apxe có đường kinh dưới 5cm có the không cần hút mủ mà dùng thuốc điều trị khỏi. Với những ổ apxe có đường kính trên 5cm, có khi phái hút mủ nhiều lần đồng thời dùng thuốc điều trị Người lớn metronidazole tiêm truyền tĩnh mạch trong 20 phút 500mg, ngày 2 làn trong 5 ngày, sau đó nếu cần uống thêm flagyl (người lớn 1,50 gam chia làm 3 lần). Trẻ em uống 30 - 40mg/kg/ngày trong 5 ngày (flagontyl hay flagyl).

Xử lí biến chứng của apxe gan amip:

Biến chứng thông thường nhất là vỡ vào ổ bụng và ổ ngực.

Trong 762 apxe gan amip điều trị ở Bệnh viện Việt – Đức có 41 trường hợp vỡ vào ổ bụng với 2 tử vong. 18 vỡ vào ổngực vói 11 tử vong. 1 vơ vào ổ màng tim cũng gây tử vong.

Apxe vỡ vào ổ bụng;

Khi một bệnh nhân bị viêm phúc mạc mà kiếm tra thấy ruột thừa, dạ dàym ruột bình thường, phải kiểm tra tất cả các mặt của gan. Các vị trí apxe gan thường bị vỡ: trong 34 trường hợp, thấy 12 ở tiểu phân thuỳ 5; 9 ở tiểu phân thuỳ 8; 8 ở tiểu phân thuỳ 6; 5 ở tiểu phân thuý 7. Phải lau sạch mủ trong ổ bụng và chú ý phía eo hoành.

Apxe vỡ vào ổ ngực:

Apxe gan vỡ vào ổ ngực có tử vong cao. Nếu để muộn, dẫn lưu ổ ngực không đủ vì màng phổi dính, tạo nên hốc hoặc kén, để bị bội nhiễm. Phải mổ lòng ngực, gỡ dính, bóc tách cho phổi nở ra,đồng thời qua cơ hoành dẫn lưu ổ mủ apxe gan.

Apxe vỡ vào phổi:

Trong quá trình diễn biến, cơ thể bệnh nhân đột ngột thấy tức ngực và ho ra mủ nâu; đó là apxe gan amip vỡ qua cơ hoành vào phổi. Phế quản cũng là đường dẫn lưu mủ, nên có thể điều trị nội khoa. Nếu diễn biến không thuận lợi, có khi phải cắt tiểu phân thuỳ hoặc phần thuỳ phổi, loại bỏ ổ apxe, rồi qua cơ hoành dẫn lưu ổ apxe gan

Apxe ăn loét da:

Apxe vỡ ra ngoài mặt da. Amip có thể ăn loét rộng ở da và các mô dưới da, để lộ các tạng. Đây là một biến chứng nặng, kèm theo bội nhiễm do vi khuẩn làm thể trạng bệnh nhân suy sụp nhanh chóng.

Kẽt quả điều trị.

Tỉ lệ tử vong trong 138 trường hợp (ở Bênh viện Việt – Đức. 1978 - 85) là 4.4% do các biến chứng. Một số trường hợp sau khi chọc hút mủ, điều trị bằng metronidazole đạt kết quà tốt.

Phòng bệnh-. Apxe gan amip là một biến chứng của bệnh lị amip. Muốn phòng bệnh apxe gan amip, phải điều trị bệnh lị amip một cách tích cực, dùng đúng thuốc, đúng liều lượng. Khi có dấu hiệu nghi ngờ ở gan, phải nghĩ đến apxe gan để khỏi bỏ sót.

Nguồn trích: GS.VS. PHẠM SONG - PGS.TS. NGUYỄN HỮU QUỲNH (Đồng Chủ biên), BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC, TẬP 1, NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC