BỆNH SỬ

23/09/2020

Bệnh sử là nền tảng của trình bệnh. Nó cần theo lớp lang, chỉ ra các ngóc ngách, để rồi dẫn đến một kết luận. Bệnh sử bao giờ cũng bắt đầu bằng tên tuổi, phái, các vấn đề của người bệnh, theo thứ tự thời gian

BỆNH SỬ

Bệnh sử là nền tảng của trình bệnh. Nó cần theo lớp lang, chỉ ra các ngóc ngách, để rồi dẫn đến một kết luận. Bệnh sử bao giờ cũng bắt đầu bằng tên tuổi, phái, các vấn đề của người bệnh, theo thứ tự thời gian. Ta sẽ bàn về tên và “nguyên nhân nhập viện” (chief complaint) sau khi đọc một bệnh sử dưới đây:

“BN nữ 68 tuổi mắc bệnh huyết áp cao, tiểu đường loại II và suy giáp. Người bệnh khỏe mạnh cho đến 5 ngày trước khi nhập viện thì tiểu buốt và hơi khó chịu trong người. Ba ngày trước khi nhập viện, bà ta bị sốt nhẹ 38°, đau vùng thắt lưng, nhất là về phía trái. Hôm qua người bệnh nôn mửa, uống vào nôn ra, nên xin vào cấp cứu.”

Về tên: khi trình bệnh (bằng miệng) bên giường bệnh hay trình bệnh để học nhóm, nên dấu tên. Nhưng trong ghi chú thì có tên người bệnh và số giường bệnh để giảng viên kiểm tra khi cần.

Về bệnh sử: không khởi đầu bằng lý do nhập viện như trong bệnh án, mà khởi đầu bằng bệnh lý nền hay tiền sử nào có liên quan đến vấn đề đang có chính yếu của người bệnh. Vấn đề đó có thể rất ít liên quan đến lý do nhập viện, mà có thể được phát hiện sau khi thăm khám. Như vậy trình bệnh được xây dựng trên hàm ý chủ quan (trong đầu đã định sẵn một chẩn đoán), nhưng dựa vào các sự kiện khách quan trong bệnh án để củng cố lý luận của mình. Do đó, ngoài bệnh lý nền, thuốc men hay cách điều trị có thể được đưa vào ngay trong bệnh sử, nếu chúng giải thích các diễn biến của người bệnh. Đó là logic dẫn chuyện để người nghe không bị lạc. Giảng viên, người có trình độ cao hơn, sẽ truy hỏi những điểm không logic, làm cho việc bàn bệnh án càng thú vị và dễ nhớ. Ta hãy nghe tiếp:

“người bệnh có 2 lần nhiễm trùng đường tiểu 3 năm qua, cả 2 được cấy với kết quả E. coli, điều trị khỏi bằng Bactrim (trimethoprim-sulfamethoxazole). Không có tiền sử cá nhân hay gia đình về sỏi thận. Trong nhà có người em gái được mổ chỉnh hình đường tiểu bẩm sinh hồi nhỏ. Sau khi nhiễm trùng lần cuối cách đây 6 tháng, người bệnh bắt đầu uống nước cốt cranberry và D-mannose. Người bệnh bị đau lưng mạn tính, nhưng giờ đây đau nhiều hơn và lan ra hông trái.

người bệnh không có huyết trắng, không tiểu ra máu, không mót tiểu. Không đau ngực, khó thở, ho, hay đau bụng. Khi nhập viện không sốt, hạ huyết áp thế đứng. Người bệnh được truyền dịch để ổn định huyết áp, xét nghiệm máu và cấy nước tiểu. Người bệnh được truyền ceftriaxone tĩnh mạch. Nhập viện với lý do nhiễm trùng đường tiểu.”

Như vậy, tiền sử gia đình có liên quan đến tiết niệu cũng được đưa vào bệnh sử. Các dấu hiệu dương tính và âm tính được xếp theo nhóm gây nguyên nhân (khả năng nhiễm trùng đường tiểu, viêm thận-bể thận), chứ không xếp theo cơ quan. Chú ý thêm lý do ta cho nhập viện (admitted for) có thể rất khác với lý do người bệnh tới viện (chief complaint)

Cần nói thêm là không phải BS giám sát nào cũng thích lối trình bày như trên. Họ thích tách riêng ra từng mục như bệnh án. Nhưng tác giả C. Packer cho rằng cách trình bày kết hợp tiền sử vào bệnh sử sẽ làm cho câu chuyện mạch lạc hơn và người nghe nắm bắt vấn đề hơn.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020