CÓ VÀ KHÔNG CÁC DẤU HIỆU LIÊN QUAN

18/12/2020

Trong thuật ngữ y khoa, khi phát hiện sự hiện diện của một dấu hiệu, chúng ta gọi đó là dấu hiệu dương tính, ngược lại không tìm thấy dấu hiệu đó thì gọi là dấu hiệu âm tính. Dấu dương tính do người bệnh cung cấp, còn dấu âm tính là dấu ta cố ý tìm nhưng lại không thấy. Chương này đề cập đến cách chọn lọc các dấu dương tính và âm tính nào để đưa vào trình bệnh.

Trong chẩn đoán, càng nhiều dấu dương tính của một bệnh, khả năng bệnh ấy càng cao. Chùm dấu dương tính đi chung với nhau có thể học thuộc. Thí dụ: đau quặn bụng, nôn mửa, không trung tiện được thì nghĩ đến tắc ruột; chấn thương gây nhức đầu, lơ mơ, nôn mửa, phù gai thị thì phải nghĩ đến máu tụ trong sọ.

Dấu âm tính thì hơi khó hơn chút, ta không thể học thuộc mà phải dựa vào sự phân tích và phép loại suy. Có 2 loại âm tính: âm tính để khẳng định bệnh và âm tính để loại trừ bệnh. Thí dụ: trong suy tim ứ máu, nếu người bệnh KHÔNG phù chân thì là suy tim có bù (âm tính khẳng định); người bệnh không có dấu hiệu đi cách hồi thì loại trừ bệnh ĐM chi dưới (âm tính loại trừ). Chú thích: đây là lối loại suy cổ điển dựa trên lâm sàng, nhưng nay với các phương tiện chẩn đoán mới, có thể phát hiện bệnh trước khi có dấu lâm sàng. Như 2 thí dụ trên, ta có thể dùng thông tim và siêu âm động mạch chi dưới để loại trừ, thay vì dùng dấu hiệu phù hay dấu đi cách hồi. Do đó khuynh hướng hiện tại là người ta chọn thang điểm nguy cơ (risk scores) để phát hiện bệnh hơn là các dấu lâm sàng gợi ý như trước.

Thường thì ta dùng âm tính loại trừ nhiều hơn. Nhưng nói chung là phải kết hợp cả dấu dương tính và âm tính trong chẩn đoán.

Khác với bệnh án ghi chép tất cả các dấu hiệu, khi trình bệnh ta phải chọn lấy các dấu hiệu nào để dẫn chứng đưa đến chẩn đoán mà ta nghĩ. Người nghe có thể hỏi thêm các dấu hiệu khác nếu họ thấy có nghi vấn trong khi ta trình bệnh. Ta sẽ nêu chẩn đoán xác định bằng câu “Chẩn đoán hợp lý nhất là...” với các dấu dương tính, và chẩn đoán phân biệt bằng câu “Khả năng gây bởi các nguyên do khác là...” kèm theo lý luận loại suy.

DẤU DƯƠNG TÍNH

Dấu dương tính thuộc về bệnh học mà SV YK phải học nằm lòng, đó là điều cơ bản. Chùm các dấu dương tính sẽ đi vào trí nhớ khi lập đi lập lại nhiều lần để trở thành phản xạ khi nghĩ tới. Khi nói tới hen suyễn, ta nghĩ ngay tiếng thở rít, khó thở, gây ra do lạnh, dị ứng, gắng sức, nhiễm trùng, trị với thuốc xịt mũi v.v. Khi nói tới sỏi thận, ta nghĩ tư thế đau thận, tiểu ra máu, tiểu khó, tiểu buốt, buồn nôn và nôn, 80% sỏi cản quang, sỏi kẹt khi kích thước lớn hơn 5 cm v.v. Khi nói đến viêm màng ngoài tim, ta nghĩ đau cắt ngực, tư thế ngồi của người bệnh, không chịu nằm, điện tim ST lên PR hạ v.v. Các bác sĩ làm lâu năm đều có thể vọt miệng ra loạt các dấu hiệu đó không chút khó khăn. Nhưng là SV đang học, cách hay nhất để nhớ là thuộc 3 triệu chứng hay dấu hiệu thường xuyên nhất của một bệnh. Thí dụ: “Đau sau xương ức, đau khi gắng sức, đau giảm đi với nitroglycerin= cơn đau thắt ngực”

Trong thực hành, có 3 việc làm để nhớ về bệnh học: xem người bệnh, đọc bệnh án, trình bệnh.

CÁCH LỌC RA CÁC DẤU HIỆU CÓ LIÊN QUAN

Trong thí dụ các ca lâm sàng dưới đây, các dấu hiệu dương tính có liên quan được in đậm và dấu hiệu âm tính có liên quan được in nghiêng. Phần thảo luận bên dưới.

CA LÂM SÀNG 1: ĐAU NGỰC

BN 53 tuổi nam với cao huyết áp, tiểu đường loại II và tăng lipid huyết vào viện vì đau ngực khi gắng sức 3 tháng nay. Lúc đầu, cơn đau xuất hiện chỉ khi vận động nặng như leo lên đồi hay leo chừng 3 tầng bậc thang. Nhưng 2 tuần nay, chỉ cần đi bộ 15 mét hay leo nửa tầng bậc thang là đau. Đau sau xương ức và lan lên cổ và vai trái, kèm theo buồn nôn, toát mồ hôi và khó thở. Người bệnh không dùng nitroglycerin. Trước đây 3 tháng không hề có đau ngực.

· Thuốc dùng: Losartan nhưng hạ liều vì huyết áp xuống. Aspirin 81 mg. BS không cho toa hạ lipid. Người bệnh dùng saw palmetto (một loại cây) trị chứng phì đại tiền liệt.

· Gia đình: Cha bị nhồi máu cơ tim lúc 49 tuổi và mất vì ung thư ruột già lúc 63 tuổi. Mẹ cao huyết áp và mất do tai biến mạch máu não lúc 77 tuổi. Chị có điều trị ung thư máu lúc 32 tuổi.

· Hoàn cảnh xã hội: hút thuốc 1 gói/ngày trong 35 năm nay, ngày uống vài lon bia. Thỉnh thoảng hút cần sa. Nghề nghiệp: thợ máy.

· Tổng quan hệ cơ quan:
- Đau thắt lưng dưới mạn tính, nặng hơn gần đây. Thỉnh thoảng đau và sưng gối.
- Viêm mũi dị ứng, uống loratadine.
- Thỉnh thoảng đi cầu phân đen 3 tháng qua.
- Nước tiểu ra chậm, tiểu 3 lần/đêm 3 tháng qua.
- Lên 4,5 ký so với 3 tháng trước.
- Mẹ mất cách nay 2 tháng. Bị trầm cảm. Khó ngủ.
- Ho 1 tuần nay, ra đàm vàng. Không sốt. Không ho ra máu. Không khò khè, không thở rít. Nhổ 2 răng và được trị áp-xe răng 6 tuần trước.

THẢO LUẬN

Đây rõ ràng là bệnh cơn đau thắt ngực với các nguy cơ và triệu chứng điển hình. Dấu phân đen và tiền sử gia đình có người bị ung thư ruột già là dấu hiệu có liên quan, vì thiếu máu có thể là yếu tố chính dễ gây ra cơn đau thắt ngực hơn. Nếu người bệnh rõ ràng bị thiếu máu thì đi cầu phân đen và tiền sử gia đình có ung thư ruột già phải được đưa vào trình bệnh. Nhổ răng và áp-xe răng cũng là dấu có liên quan, vì nó có thể gây viêm cơ tim và đau ngực. Tuy nhiên, người bệnh không sốt (dấu âm tính loại trừ), cộng thêm các dấu dương tính điển hình cho cơn đau thắt ngực, cho nên viêm cơ tim có khả năng rất thấp.

3 dấu hiệu: đi cầu phân đen 3 tháng qua, gia đình có người bị ung thư ruột già, và áp-xe răng 6 tuần trước là các dấu hiệu dương tính có điều kiện, nghĩa là chúng chỉ được chọn ra để đưa vào trình bệnh NẾU người bệnh có dấu hiệu dương tính khác hay âm tính khác phù hợp. Trong thí dụ trên, phân đen và ung thư ruột già sẽ được nêu ra nếu người bệnh bị thiếu máu trầm trọng (giả dụ như hemoglobin xuống từ 14 còn có 7 trong 3 tháng), áp-xe răng sẽ được nêu ra nếu người bệnh trở nên sốt cao và kết quả cấy máu nhiễm trùng.

Nên nhớ các dấu hiệu dương tính ban đầu gợi ý cho ta về tất cả các chẩn đoán phân biệt. Các dấu hiệu âm tính gợi ý khả năng loại trừ các bệnh trong danh sách. Từ đó, lọc lại các dấu dương tính nào phù hợp với các dấu âm tính để đưa ra chẩn đoán xác định.

CA LÂM SÀNG 2: ĐAU NGỰC

Tương tự ca bệnh trên:

BN 43 tuổi, nam, với bệnh nền hen suyễn và tăng lipid máu, vào viện vì đau sau xương ức 10 ngày nay. Lúc khởi phát đau ngực chỉ xuất hiện khi gắng sức vừa phải, ngày hôm qua thì đau cả ngày dù nằm nghỉ. Đau xiết ngực như có vật gì đè nặng, lan lên cổ, đau không theo nhịp thở. Người bệnh cũng khó thở, buồn nôn, toát mồ hôi.

Hôm nay người bệnh đỡ hơn khi nghỉ, đau không bớt với thức ăn hay thuốc tráng dạ dầy. Không có tiền sử cao huyết áp hay tiểu đường. Không hút thuốc. Gia đình không ai mắc bệnh tim mạch.

Tiền sử: Thỉnh thoảng lên cơn hen mức độ vừa, khi làm việc nặng (ít hơn 2 lần/tuần). Chưa hề nhập viện vì hen. Cao lipid máu, LDL cholesterol 128, HDL 56.

· Thuốc: simvastatin, albuterol xịt.

· Tiền sử ngoại khoa: cắt bỏ ruột thừa nội soi, soi khớp gối trái.

· Gia đình: cha 69, cao huyết áp; mẹ mất lúc 42 vì ung thư buồng trứng. 2 chị em gái khỏe mạnh.

· Hoàn cảnh gia đình: không hút thuốc, hiện tại không nghiện, có dùng cocain 19 năm trước. Tuần uống 2-3 lon bia. Có vợ, không con. Nghề nghiệp trong lò đúc.

· Tình dục: một vợ 15 năm nay, không quan hệ đồng tính. Có uống thuốc điều trị hoa liễu 20 năm trước , không rõ chẩn đoán.

· Tổng quan các hệ cơ quan:
- Đau thắt lưng dưới mạn tính.
- GỆRD (trào ngược thực quản) tuần 2-3 lần. -Vẩy nến dạng nhẹ, trị với kem thoa.

- Không có dấu hiệu đi cách hồi (claudication)

· Dấu hiệu thực thể liên quan:

- Sinh hiệu bình thường, HA= 132/74.
- Không có tiếng thổi ĐM cảnh, ĐM bụng, ĐM đùi.
- Phổi trong.
- Tiếng tim S1S2 bình thường, không tiếng thổi, không nhịp ngựa phi. -Mạch đùi, mu chân và chày sau bắt được.
- Không phù ngoại biên.

· Điện tim: nhịp xoang bình thường, đoạn ST hạ mặt trước tim (V1-V4) và mặt dưới (II, III, aVF)

· Thông tim trái: hẹp lỗ ĐM vành bên trái 98% (left ostial stenosis), bên phải 70%. Các động mạch vành thông.

THẢO LUẬN

Cũng như ca số 1, ca này cho thấy chẩn đoán nhiều khả năng nhất là cơn đau thắt ngực. Nhưng người bệnh còn trẻ, không có nguy cơ tim mạch cũng như tiền sử gia đình bệnh tim mạch. Mặc dù người bệnh có cao lipid máu, nhưng kiểm soát tốt với simvastatin, không có dấu hiệu bệnh động mạch ngoại biên. Điểm nổi bậc nhất là hẹp lỗ ĐM vành trái và phải mà không có bệnh mạch vành. Điều này cho thấy nguyên nhân bệnh là ở động mạch chủ, chứ không phải mạch vành. Bệnh viêm ĐM chủ gây hẹp lỗ ĐM vành gồm viêm ĐM tế bào khổng lồ, viêm ĐM Takayasu và bệnh giang mai.

Bệnh viêm ĐM tế bào khổng lồ thì ở người bệnh trên 50, thường có triệu chứng cách hồi ở lưỡi hoặc hàm, có thể kèm theo mất thị giác. Bệnh viêm ĐM Takayasu thì ở người bệnh nữ trẻ với hội chứng thiếu máu cục bộ nhãn cầu, đột quỵ não, mất mạch cánh tay, hay huyết áp tăng rất cao. Viêm ĐM do giang mai thì không chỉ có hẹp lỗ ĐM vành mà thôi mà phải có tiền sử bệnh giang mai.

Khai thác bệnh sử của người bệnh là có điều trị bệnh hoa liễu, dù không rõ tên bệnh, nhưng là mấu chốt đưa đến chẩn đoán trong ca này. Kết quả là các xét nghiệm giang mai dương tính (RPR=1:64 và MHA-TP+). Người bệnh được chọc tủy sống để loại trừ giang mai thần kinh trước khi mổ bắt cầu mạch vành. Penicillin chỉ cho sau mổ để ngừa hội chứng Jarisch-Herxheimer.

Trong ca bệnh số 2 nầy, chẩn đoán được dựa vào dấu hiệu âm tính có liên quan là chính.

CA LÂM SÀNG 3: ĐAU BỤNG

BN nữ 82 tuổi, bệnh nền cao huyết áp, tiểu đường loại 2, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, gút, viêm túi thừa, vào viện vì đau vùng bụng trên phải, nuồn nôn, nôn 3 ngày nay và sốt 38°3 tối qua. Bụng đau quặn, lan lên phía dưới xương vai phải. Đêm qua đau làm người bệnh thức giấc. Không gì làm dịu đau và đau càng tăng khi ăn thức ăn dầu mỡ. Bà ta có 3 đến 4 cơn đau như vậy trong năm vừa rồi. Người bệnh không táo bón, không tiêu chảy, không đi phân đen, không đi phân đỏ, không trào ngược thực quản, không nôn ra máu, không tiểu gắt, không đau hông. Thuốc uống 81 mg aspirin mỗi ngày, không NSAID khác. Cách đây 7 năm người bệnh có nhập viện vì viêm túi thừa, điều trị khỏi với kháng sinh.

· Thuốc dùng: aspirin, atorvastatin, lisinopril, amlodipine, allopurinol, insulin.

· Tiền sử ngoại khoa: cắt bỏ ruột thừa cách đây 45 năm, cát tử cung đường bụng cách đây 34 năm.

· Gia đình: mẹ mất do ung thư phổi lúc 69 tuổi, cha mất vì tai biến mạch máu não lúc 57 tuổi.

· Hoàn cảnh xã hội: không rượu, không hút thuốc, không nghiện ma túy. Giáo sư đại học hồi hưu. Có gia đình. Không con.

· Tổng quan các hệ cơ quan:
- Đường huyết kiểm soát tốt. A1c=7,6%. Kết quả đường bụng đói gần đây khoảng 90-140, đường thử đột xuất <180.
- Không đau ngực.
- Lên cơn hen 2-3 lần/tuần, bớt với thuốc xịt albuterol. Khó thở nếu đi bộ đọ 30 mét hay leo cầu thang.
- Đau khớp gối trái do viêm xương khớp. Đau lưng mạn tính nhưng ổn định.

· Khám lâm sàng:
- Sinh hiệu: 96/64, 110, 24, 38°5
- Vàng củng mạc (tròng trắng mắt)
- Phổi trong
- Tiếng tim S1S2 bình thường, không tiếng thổi, không ngựa phi
- Tiếng ruột giảm. Đau nhẹ vùng tứ giác bụng trên phải. Điểm Murphy dương tính, không có khối u trong bụng, gan lách không to.

· Xét nghiệm: bạch cầu 16,800 chuyển về trái, chức năng gan bình thường.

· Siêu âm bụng phải trên: không sỏi mật, thành túi mật không dầy, không dịch quanh túi mật.

THẢO LUẬN

- Đây là một ca bệnh điển hình về viêm túi mật cấp. Nhưng hình ảnh siêu âm lại không có sỏi mật và cung cấp dấu hiệu âm tính khẳng định. Có thể nào sốt do nguyên nhân ngoài viêm túi mật? Nhưng ở đây có quá nhiều dấu dương tính chỉ đến viêm túi mật không thể bỏ qua một chẩn đoán khá hiếm: viêm túi mật không sỏi. Viêm túi mật không sỏi thường chỉ ở ca bệnh rất nặng như sốc, nhiễm trùng, chấn thương, hay cho ăn đường tĩnh mạch (TPN). Tỉ lệ tử vong cao vì túi mật bị hoại tử, vỡ và làm viêm phúc mạc. Độ nhậy chẩn đoán viêm túi mật không sỏi của siêu âm rất biến thiên (30-90%) với các tiêu chuẩn như thành túi mật dầy hơn 3,5 cm, dịch quanh túi mật, và bùn mật. Do đó nhiều khả năng âm tính giả. Trong trường hợp lâm sàng biểu hiện rõ ràng mà siêu âm lại âm tính, ta dùng phương pháp chụp túi mật nhấp nháy với chất đồng vị phóng xạ (radionuclide cholescintigraphy) gọi là HÌDĂ scan để xác định.

- Người bệnh nầy sau khi xác định bệnh viêm túi mật cấp bằng HÌDĂ scan đã cho mổ cắt túi mật nội soi, sau đó là điều trị với kháng sinh tĩnh mạch.

CA LÂM SÀNG 4: NHỨC ĐẦU MẠN TÍNH

- BN nữ 34 tuổi với tiền sử nhức đầu từ lúc 17 tuổi, nay thấy ngày càng nặng hơn.

- Trước đây nhức vừa phải, chỉ xảy ra một hai lần mỗi tuần, 3 tháng qua nhức kinh khủng và ngày nào cũng bị. Thường xảy ra cuối ngày với đau cổ và vùng chẫm rồi lan ra 2 bên trán theo nhịp đập. Mỗi lần như thế kéo dài độ 3-4 tiếng, có khi hơn. Lúc ấy rất sợ sáng và tiếng động. Đau không có dấu hiệu báo trước, không đom đóm mắt, cổ không cứng, không yếu chân tay, không chảy nước mắt, mũi hay mất thị giác. Ba tháng trước thì naproxen 400 mg làm giảm đau, nhưng nay thì không, dù uống 2-3 lần trong ngày. Người bệnh đã có thử sumatripan nhiều lần nhưng không hiệu nghiệm. Nhức đầu không theo kinh nguyệt và người bệnh không uống thuốc tránh thai. Nếu nằm nghỉ trong phòng tối vả yên tĩnh thì bớt đau hơn, nhưng không thể vì cơn nhức đầu thường xảy ra khi làm việc. Căn bệnh nầy gần đây làm cho người bệnh càng căng thẳng.

· Tiền sử: nhức đầu mạn tính, viêm mũi dị ứng, BMI 34,2.

· Thuốc dùng: naproxen như đã nói ở trên, loratadine 10 mg/ngày.

· Gia đình: Mẹ mổ phồng động mạch não lúc 56 tuổi. Cha 62 tuổi, cao huyết áp. Hai em gái, một anh trai sức khỏ tốt. Không con.

· Hoàn cảnh xã hội: Hút thuốc lá ngày 1 gói từ lúc 17 tuổi. Uống rượu chỉ 1-2 lần/tháng. Không nghiện ma túy. Một bạn tình. Nghề nghiệp: giám đốc kinh doanh, di chuyển thường xuyên.

· Tổng quan hệ cơ quan:

- Bàn tay và cổ tay bị chàm (eczema), dùng kem da steroid.

· Khám thực thể (các dấu hiệu liên quan):

- Sinh hiệu: 118/78, 76, 14, 36°8
- Soi đáy mắt bình thường, gai thị rõ.
- Hai tai bình thường. Không đau xoang. Họng hầu bình thường.
- Không đau thái dương. Đau nhẹ vùng chẫm và 2 bên gai sống cổ khi sờ.
- Gập, ngữa và xoay cổ bình thường, không đau.
- TK sọ II-XII bình thường, phản xạ gân sâu, vận động, cảm giác bình thường.

THẢO LUẬN

Ca này không phân biệt rõ ràng giữa nhức đầu thường và bệnh migraine (đau nửa đầu). Nhức đầu thường thì hay xuất hiện vào cuối ngày, bắt đầu vùng cổ và chẫm, bớt khi uống thuốc giảm đau thông thường như naproxen. Nhức đầu kiểu migraine thì thường sợ sáng và tiếng ồn, dễ chịu hơn khi nằm trong phòng tối và yên tĩnh. Migrain thường là đau nửa đầu hơn là 2 bên trán, giảm đau với nhóm thuốc triptan hơn là nhóm NSĂÌD. Người bệnh nầy có thể có kết hợp cả 2 thứ. Cô ta cũng có thể bị hội chứng “dội ngược” đau đầu nhiều hơn do dùng quá nhiều thuốc giảm đau, gọi là rebound headache. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Nhức đầu Quốc tế về nhức đầu gây ra do thuốc:

· Nhức đầu hơn 15 ngày/tháng.

· Sử dụng nhiều và đều đặn một hay nhiều thuốc nhức đầu trong 3 tháng liên tục mà các thuốc nầy đáng lý hạn chế chỉ dùng khi lên cơn nhức mà thôi.

· Nhức đầu ngày càng nặng hơn với thuốc uống.

Điều trị ca bệnh trên là ngưng thuốc, thay thế bằng các loại điều trị khác. Vì các thuốc trị nhức đầu có nhiều cơ chế khác nhau, nên cách giải quyết đến nay vẫn chưa thống nhất. Những điểm chung là:

· Giải độc bằng cách ngưng thuốc làm cho người bệnh có các phản ứng ngưng thuốc (withdrawal symptoms) từ 2 ngày đến 2 tuần, tùy theo thuốc và theo từng người bệnh.

· Hổ trợ người bệnh trong lúc giải độc thuốc giảm đau bằng cách biện pháp hành vi học, tâm lý, môi trường v.v giống như cai nghiện. Có thể phải dùng thuốc khác có chọn lọc, hay dùng giả dược.

· Sau khi giải độc, duy trì sự bớt dùng thuốc.
Chú thích: Đây là cách hoạt động của các trung tâm cai nghiện. Họ công bố đạt nhiều kết quả tốt. Riêng tôi thì hoàn toàn chưa có trải nghiệm về cách điều trị nầy.

CÁC LỜI KHUYÊN

Trình bệnh bắt đầu bằng bệnh sử thật sự của lý do nhập viện, không phải bệnh sử từ lúc nhập viện, theo thứ tự thời gian. Sắp xếp các dấu hiệu dương tính và âm tính theo cách làm nổi bật các yếu tố đi đến chẩn đoán.
Học thuộc và nhớ tập hợp của các dấu dương tính đặc trưng cho một bệnh, và đưa các dấu nầy vào trình bệnh, tạo tiền đề cho chẩn đoán.
Lập danh sách các dấu âm tính làm loại suy cho chẩn đoán phân biệt.
Lắng nghe người khác nói về cách chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt của họ, dựa trên các dấu dương tính và âm tính, để học hỏi.
Tham gia vào bàn luận bằng cách lật đi lật lại các dấu hiệu dương tính và âm tính cho từng bệnh. Đây là cách học hay nhất để tạo phản xạ định bệnh.
Xem càng nhiều ca bệnh càng tốt để thấy các biến thiên của một bệnh. Ca bệnh điển hình thường hiếm hơn ca không điển hình. Kỹ năng chẩn đoán học được từ tập hợp các ca bệnh không điển hình đó.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020