Một số về TIỀN SỬ , THUỐC MEN, DỊ ỨNG, BỆNH SỬ GIA ĐÌNH, BỆNH SỬ XÃ HỘI, KHÁM THỰC THỂ, XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

28/09/2020

TIỀN SỬ (NỘI VÀ NGOẠI KHOA)

Trong bài trình bệnh trên, 3 bệnh lý nền (cao huyết áp, tiểu đường loại II, suy giáp) đã được cho vào ngay từ đầu. Chúng không cần lập lại lần nữa, trừ phi các bệnh lý này ảnh hưởng trầm trọng lên người bệnh trong thời điểm nhập viện, thì ta sẽ nêu ra trong diễn biến bệnh sử. Các vấn đề y khoa râu ria khác không giúp ích gì trong việc chẩn đoán thì không nên đưa vào khi trình bệnh. Thí dụ tiền sử người bệnh có mổ do gãy xương cổ tay, mổ cataract, ngón chân khoèo do tiểu đường... thì không cần nêu ra, nhưng phải ghi đầy đủ trong bệnh án.

THUỐC MEN

Vài giảng viên yêu cầu liệt kê đầy đủ tất cả các thuốc người bệnh đã và đang dùng, kể cả thuốc nhỏ mắt, xịt mũi, xức da, sinh tố v.v. Đọc lên hết danh sách thuốc sẽ làm loãng buổi trình bệnh. Theo tác giả C. Packer chỉ nêu lên tên thuốc nào có liên quan trong diễn biến bệnh. Phần thuốc men nên đưa vào lúc bàn luận về phương án điều trị. Thí dụ người bệnh trên có thể phải tạm ngưng metformin và lisinopril vì nguy cơ mất nước và suy thận cấp.

DỊ ỨNG

Dị ứng nào có liên quan đến chẩn đoán và điều trị thì mới nêu ra. Thí dụ dị ứng với penicillin hay với chất cản quang, hay nhập viện do dị ứng. Cũng như trên, các dị ứng phải được liệt kê đầy đủ trong bệnh án.

BỆNH SỬ GIA ĐÌNH

Chọn bệnh sử nào có liên quan trực tiếp đến bệnh sử người bệnh thì cho vào. Các bệnh sử gia đình khác, dù rất quan trọng, như dị dạng mạch máu não hay ung thư trực tràng thì có thể cho ý kiến khi bàn luận có liên quan. Riêng gia đình có bệnh sử cao huyết áp thì phải nêu ra, vì nó có liên quan đến bệnh cao huyết áp của người bệnh.

BỆNH SỬ XÃ HỘI

Đây là phần thường được trình bày sơ sài nhất, nhưng lại rất quan trọng cho việc điều trị thích hợp. Tác giả C. Packer rất chú ý phần này:

Thuốc lá và rượu guy cơ trên nhiều bệnh lý quan trọng: tần suất dùng và thời gian dùng

Nghiện ma túy Nguy cơ viêm gan B, C và HIV

Tình trạng hôn nhân Độc thân, góa, ly dị, con cái ảnh hưởng lên bệnh cảnh
Đời sống tình dục Bạn tình, ngừa thai, nguy cơ nhiễm trùng đường tình dục
Lối ăn uống và vận động cơ cho các bệnh tim mạch, bép phì, tiểu đường
Hoàn cảnh sống Mức thu nhập, khu ở, tình trạng gia cư

Nghề nghiệp Nguy cơ tai nạn nghề nghiệp, áp lực
Trình độ học vấn Khả năng hiểu biết và tiếp nhận lời khuyên về sức khỏe

Di chuyển và du lịch Nguy cơ mắc bệnh từ các vùng lưu hành bệnh

KHÁM THỰC THỂ

Dù là khám thực thể đầy đủ từ đầu đến chân, trong lúc trình bệnh, dành thì giờ trình bày các dấu hiệu lâm sàng có liên quan đến bệnh cảnh mà thôi (cách chọn các dấu hiệu dương tính và âm tính được đề cập trong một chương riêng). Thí dụ một người bệnh bị loét chân sẽ được mô tả chi tiết vị trí, kích thước, độ sâu, màu, mùi, những gì trên bề mặt vết loét như mô hạt, mô hoại tử, dịch tiết, vùng mô quanh vết loét v.v. Một người bệnh có khối u trong bụng cũng phải được mô tả chi tiết tương tự: vị trí, kích thước, bề mặt, sự di động, đau, gõ, nghe v.v. Khám lâm sàng lúc nào cũng bắt đầu với 4 sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt) và nay có thêm dấu hiệu thứ 5 là độ bảo hòa oxy (FiO2).

Chúng ta tiếp tục dùng ca trình bệnh trên trong phần khám lâm sàng:

“Khám thực thể, mạch 92, thở 16, huyết áp 105/76, nhiệt độ 38,2. Bão hòa oxy 92 không có thở oxy. Niêm mạc miệng khô. Da víu nhăn. Không hạch cổ, tuyến giáp không to. Áp lực tĩnh mạch cảnh thấp hơn 5 cm. Ngực: phổi trong, tiếng tim bình thường. Lưng: cột sống bấm không đau, cơ lưng không co thắt, dấu đưa chân thẳng lên âm tính. Duy góc sườn sống trái đau thốn. Bụng: không chướng, tiếng ruột có nhưng giảm, bờ gan bình thường, không sờ thấy lách, bụng thốn khi ấn sâu phía trái, nhưng không cứng, không có đau dội (rebound tenderness). Hai chân ấm, không phù, bắt được mạch cổ chân. Thần kinh: tỉnh táo, biết định hướng tên, thời gian, không gian, dây TK sọ II-XII bình thường. Vận động, cảm giác tứ chi và chức năng tiểu não bình thường.”

Chú ý phần khám lưng, bụng và tình trạng mất nước được chú trọng hơn. Các dấu hiệu khác được khẳng định ngắn gọn, không giải thích dài dòng. Các dấu hiệu không chắc nên đặt ra luôn (vào phần cuối của khám thực thể) để giảng viên kiểm tra giúp.

XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Dù trong bệnh án có đầy đủ các con số xét nghiệm, SV chỉ trình các kết quả bất thường, cộng với các kết quả bình thường có mục đích để loại trừ một chẩn đoán nào đó. Giảng viên sẽ biết người trình bệnh có suy nghĩ hay không.

“Xét nghiệm máu: bạch cầu 13.000; trung tính 88%; natri 144; kali 3,7; clor 108; bicarb 24; BUN 32; creatinin 1,4; đường 127, lipase 76. Nước tiểu: 350 bạch cầu, esterase bạch cầu dương tính. Cấy máu và cấy nước tiểu chưa có kết quả. X-quang tiết niệu: hơi trong ruột bình thường, không dầy thành ruột, không tắc hồi tràng, không sỏi thận. X-quang phổi bình thường.”

Trong trường hợp này, quan trọng nhất là tăng bạch cầu, tiểu ra mủ và tăng urê máu trước thận. Xét nghiệm điện giải dù không có gì bất thường, cũng được nêu ra để đánh giá khả năng mất nước do người bệnh nôn mửa. Các X-quang tiết niệu và phổi được nêu ra để loại trừ sỏi thận, tắc ruột, liệt ruột và viêm phổi. Kết quả là sự chẩn đoán bệnh trở thành sáng sủa hơn.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020