TRÌNH BỆNH Ở PHÒNG NGOẠI CHẨN

16/12/2020

Ở phòng khám ngoại chẩn, ca bệnh thường đa dạng, có thể là ca mới, ca khám định kỳ (follow-up), hay ca khẩn cấp. Do đó có cách trình bệnh khác nhau.

Ca mới thì trình bệnh gần giống như ca nhập viện (đầy đủ bệnh sử và khám thực thể). Ca khám định kỳ thì tóm lược bệnh sử trước đó, kèm theo cập nhật tình trạng các vấn đề trước đây của người bệnh, thêm hay mất đi. Thí dụ trình một ca bệnh phức tạp đi khám định kỳ như sau:

“BN X, nam, 69 tuổi, cao huyết áp, tiểu đường loại II, suy tim ứ máu, đến khám định kỳ hôm nay. Người bệnh 3 tháng nay không có vào cấp cứu hay nhập viện. Người bệnh than phiền là bị mệt, uể oải, thường ngồi một chổ, ít đi lại. Không táo bón, đau cơ, tụt huyết áp thế đứng, hay sợ lạnh. Số cân không đổi so với kỳ trước, ngủ chỉ chêm 1 gối, không khó thở về đêm. Chiều thì chân hơi phù, bớt đi vào buổi sáng sau khi thức dậy. Không đau ngực, không đánh trống ngực, nhưng khó thở nếu đi bộ khoảng nửa khu phố hay leo mấy bậc thang. Huyết áp đo tại nhà khoảng 130-150 tâm thu và 80-90 tâm trương, uống thuốc huyết áp mỗi ngày. Người bệnh cũng đang uống metformin và glipizide cho bệnh tiểu đường. Đường huyết bụng đói trước ăn sáng khoảng 85-160, trước ăn chiều cao hơn, khoảng 160-200. Tuần trước bị hạ đường huyết một lần do trễ ăn trưa, nhưng phục hồi nhanh nhờ uống glucose. Người bệnh cho biết lòng bàn chân trái có cục chai chân gây đau rất nhiều.

Hôm nay, huyết áp đầu tiên là 152/94; 10 phút sau là 138/88. Bảo hòa oxy 97% khí trời. Không hạch cổ, tuyến giáp không to, phổi trong, tim tiếng ngựa phi S4 nhưng không có tiếng thổi. Bụng mềm không đau, sờ không có khối u hay gan lách to. Phù nhẹ trước xương chầy 2 bên. Lòng bàn chân trái có 1 cục chai 2x2 cm ở khớp bàn-ngón chân cái, chung quanh vết chai không đỏ, không bập bềnh, không dịch tiết. Bắt được mạch mu chân và chày sau 2 bên. Thử với cọng cước (monofilament): mất cảm giác lòng bàn chân 2 bên.

Xét nghiệm: cách đay 4 tháng: A1c 7,8; đếm máu bình thường, chức năng thận và điện giải bình thường, riêng tỉ lệ microalbumin creatinine lên đến 87,4. Xét nghiệm TSH=4,5 cách đây 2 năm.

Các vấn đề đặt ra:

#1. Tình trạng cao huyết áp chưa khống chế. Mục tiêu là dưới 130/80. Người bệnh có albumin niệu và chỉ uống có 10 mg lisinopril mỗi ngày, đề nghị tăng lên 20 mg và điều dưỡng kiểm tra huyết áp trong 2-3 tuần nữa.

#2. Suy tim ứ máu có bù. Tiêu chuẩn NYHA loại II. Người bệnh có lượng dịch bình thường lúc thăm khám.

#3. Kiểm tra đường huyết: mục tiêu đạt A1c dưới 7,5%. Đường huyết trước khi ăn sáng và chiều cao so với bình thường. Đề nghị kiểm tra lại A1c để điều chỉnh thuốc.

#4. Chai lòng bàn chân trái: không có dấu hiệu nhiếm trùng, nhưng cảm giác lòng bàn chân mất nên người bệnh cần được gởi đến chuyên khoa chân (podiatry).

#5. Mệt chưa rõ nguyên do: có thể do giảm vận động, nhưng cần làm lại TSH (khá cao 2 năm trước), chức năng thận và đếm máu. Lên kế hoạch tập vận động cho người bệnh.

#6. Giữ gìn tình trạng sức khỏe: tiêu ngừa đầy đủ theo lịch. Soi đại tràng tầm soát cách đây 2 năm bình thường, sẽ làm lại sau 3 năm nữa. Người bệnh trước đây hút thuốc nặng (30 pack-year) nhưng bỏ cách đây 10 năm. Không muốn tầm soát ung thư phổi.

Tóm tắt:

Làm các xét nghiệm như đề nghị ở trên. Tăng lisinopril lên 20 mg/ngày. Gởi khám chuyên khoa chân. Cho điều dưỡng kiểm tra huyết áp lại trong 2-3 tuần nữa. Tái khám trong 3 tháng tới.”

Chú ý bảng danh sách liệt kê các vấn đề cần được ghi chép vào bệnh án.

Đối với trường hợp khẩn cấp trong khám ngoại chẩn thì trình bệnh tập trung vào vấn đề thiết yếu cần được giải quyết ngay, các tiền sử và những vấn đề không liên quan đến tình trạng khẩn cấp sẽ loại trừ.

Thí dụ:

“BN nam 28 tuổi không có bệnh mạn tính đến viện vì nổi một khối u ở bụng 3 ngày nay. Người bệnh nghĩ là nó ngày càng to hơn, đau thốn khi sờ. Không nhớ có bị côn trùng cắn hay chấn thương vùng này hay không. Không sốt, không lạnh run. Khám: sinh hiệu bình thường, một khối u dưới da kích thước 2x2 cm, di động được ở vùng hố chậu trái, đau, da đỏ nhưng không dịch tiết hay phập phềnh. Bụng không chướng. Em nghĩ đó là nhọt do tụ cầu (staph). Đề nghị cho kháng sinh trimethoprim-sulfamethoxazole 5 ngày . Nếu nó tụ lại thành áp-xe thì trở lại cấp cứu để rạch và dẫn lưu.”

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020