CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

12/12/2020

Gồm 3 bước:

1. Kết luận bệnh sử:

Chốt lại những sự kiện quan trọng nhất thành 3 câu cô đọng: một cho bệnh sử, một cho khám, và một cho xét nghiệm.

“Tóm lại, người bệnh nữ 68 tuổi có tiền sử tiểu đường loại II, 2 lần nhiễm trùng đường tiểu, nhập viện với tiểu buốt, sốt, nôn mửa, đau lưng cấp. Khám thực thể , sốt 38°2; đau thốn góc sườn sống trái. Xét nghiệm thấy tăng bạch cầu và tiểu ra mủ, chụp hình tiết niệu bình thường.”

2. Chẩn đoán phân biệt:

-Liệt kê bảng danh sách:

“Với người bệnh sốt và đau lưng, khả năng có thể là nhiễm trùng ổ bụng, áp-xe ổ bụng, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa, viêm thận-bể thận, sỏi thận, rò bàng quang- đại tràng, viêm cột sống lưng, áp xe ngoài màng cứng.”

-Loại suy:

“Tôi nghĩ chẩn đoán có khả năng nhất là viêm thận-bể thận. Người bệnh tiểu buốt và tiểu mủ chứng tỏ là có nhiễm trùng đường tiểu. Thêm 5 ngày sốt, bạch cầu tăng, nôn mửa, đau lưng, đau thốn góc sườn sống chỉ một bên làm tôi nghĩ nhiều về viêm thận-bể thận. Vị trí đau và hướng lan cho tôi loại trừ khả năng viêm túi mật, viêm ruột thừa và viêm túi thừa. Nước tiểu không máu và hình chụp tiết niệu cho tôi loại trừ sỏi thận. Nước tiểu không có bọt khí cho tôi loại trừ rò bàng quang-đại tràng. Áp-xe ngoài màng cứng và viêm cốt sống hiếm khi khu trú một chổ ở một bên góc sườn sống.”

-Đề nghị bổ sung:

“Có thể xác định thêm bằng CT bụng, nhưng tôi nghĩ dù có làm thêm cũng không làm thay đổi cách điều trị, với khả năng viêm thận-bể thận là cao nhất trong trường hợp này.”

3. Điều trị:

Tùy theo trình độ của người trình bệnh, chủ động đưa ra phương pháp điều trị hay các đề nghị khác:

“Để bù nước và tình trạng tăng urê máu trước thận, tiếp tục truyền saline 9 ‰ tốc độ 150 cc/giờ, ngưng lisinopril và metformin cho đến khi creatinine trở về bình thường. Điều trị nhiễm trùng tiết niệu, tiếp tục ceftriaxone tĩnh mạch trong khi chờ kết quả cấy máu và nước tiểu. Nếu người bệnh vẫn sốt sau 48-72 giờ với ceftriaxone, có thể phải làm CT bụng hay siêu âm bụng để loại trừ tắc niệu đạo hay viêm quanh thận.”

Dĩ nhiên là sau đó sẽ tranh luận để thống nhất đi đến chẩn đoán và phương cách điều trị. Đó là công việc khác, không phải nội dung của quyển sách này. Điều quan trọng nhất là sự chuẩn bị tốt trước khi trình bệnh. Tự tập dợt trình bệnh nhiều lần không cầm giấy ghi chú. Nhớ các chi tiết theo trình tự thời gian. Nhớ và kể, chứ không phải đọc.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020