BỆNH SỬ KHÔNG PHẢI LÀ CHIẾC MÁY THỜI GIAN

17/12/2020

Khi trình bệnh, chớ nên nhảy đi nhảy lại như chiếc máy thời gian, mà nên theo dòng thời gian giống như khi kể chuyện. Lối kể bệnh sử này đã có từ thời Hippocrates.

Nếu bạn nhận một người bệnh 73 tuổi, nam, bị buồn nôn, nôn mửa và đau bụng đã 2 ngày qua, nghi ngờ do tắc ruột, thì bệnh sử không nên bắt đầu ngay thời điểm 2 ngày trước, mà phải tìm điểm xuất phát thích hợp hơn.

Người bệnh không tắc ruột 2 ngày trước mà phải có chuyện gì trước đó nữa. Khai thác thêm, bạn biết (giả dụ) ông ấy mổ cắt nửa ruột già vì ung thư đại tràng cách đây 15 năm. Bảy năm sau người bệnh nhập viện vì dính ruột, phải mổ bóc tách. Do trải qua nhiều phẫu thuật ở bụng, điều hợp lý hơn là bệnh sử nên bắt đầu từ cuộc mổ đầu tiên.

Tương tự, một người bệnh nữ 48 tuổi bị xơ gan do rượu vào viên do cổ trướng (ascites). Bạn phải truy ra tận nguồn. Người bệnh này bị chấn thương tâm thần do xâm phạm tình dục vào tuổi 20, đâm ra nghiện rượu, nhập viện nhiều lần từ đó đến nay vì sảng rượu, gần đây bị chảy máu đường tiêu hóa trên và được chẩn đoán là phình tĩnh mạch thực quản-dạ dầy. Tình trạng hiện tại về xơ gan cổ chướng là không hồi phục, nhưng bệnh sử hoàn chỉnh sẽ giúp bạn tìm ra biện pháp trị liệu tâm thần học cho nghiện rượu để có cơ hội làm chậm lại quá trình xơ gan, tăng cơ hội ghép gan lên.

Một trường hợp khác, một người đàn ông 66 tuổi vào viện vì sốt và suy hô hấp. Khai thác bệnh sử cho thấy trước đó người bệnh hoàn toàn khỏe mạnh, không có một vấn đề gì về sức khỏe. Sự xuất hiện đột ngột sốt cao, lạnh run, hội chứng đông đặc phổi trên một người khỏe mạnh làm bạn nghĩ ngay đến viêm phổi cấp do Streptococcus pneumoniae, dễ dàng đưa đến nhiễm trùng máu với tỉ lệ tử vong cao đến 30%. Điều đó sẽ làm cho bạn ra kế hoạch xử trí ngay trước mắt.

Bệnh án điện tử hiện nay giúp ta thêm các thông tin vào đúng thời điểm của nó mà không thiếu chổ ghi chép. Ta cứ theo dòng thời gian khi nhìn vào flowsheet của bệnh án điện tử, để không bỏ sót chi tiết, và biết chọn ra thông tin nào thích hợp với ca trình bệnh của mình.

7 ĐIỂM CHÍNH KHI TRÌNH BỆNH SỬ

Bệnh sử không phải lúc nào cũng bắt đầu từ lúc người bệnh nhập viện. Một phần lớn bệnh sử khởi đầu trước đó.
Kể chuyện theo thứ tự thời gian. Không dùng chiếc máy thời gian nhảy từ đầu này sang đầu kia khi kể bệnh sử.
Phải tìm ra và bắt đầu từ nguồn gốc thật sự dẫn đến sự vào viện của người bệnh. Điều này chỉ đạt được khi nghiên cứu đầy đủ bệnh án và định hình chẩn đoán.
Khi kể một triệu chứng hay một dấu hiệu dương tính có liên quan đến chẩn đoán, làm giàu với các chi tiết làm người nghe dễ hiểu, dễ nhớ, dễ hình dung. Thí dụ: đau: đau ở đâu (ôm bụng), cường độ (co người. lăn lộn) lúc nào, lan đi đâu, đau giống như thế nào (xiết, dao cứa, bỏng, có gì đè lên...) ; khó thở: khò khè, nghe tiếng rít, phải ngồi, da tím tái, cơ cổ căng...); nôn mửa (số lượng, màu sắc, trong đục, có bọt, có máu, thức ăn...)
Đừng cứng ngắt đi theo thứ tự bệnh án. Phải kết nối các chùm sự kiện quanh một vấn đề, chứ không theo hệ cơ quan. Có như thế người nghe sẽ không mất lối.
Giữ trong tay một bản flowsheet (các chi tiết diễn biến của bệnh sử THEO MỐC THỜÌ GÌĂN) để tham khảo khi cần.
Quan trọng nhất là nhớ rồi kể, chứ không phải đọc từ giấy. Buổi trình bệnh sẽ linh hoạt hơn, người nghe sẽ chú ý hơn, trả lời sẽ nhanh và chính xác hơn.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020