NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH

19/09/2020

NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH

Hãy nghe một ca trình bệnh vào buổi sáng của một sinh viên về một trường hợp nhập viện tối đêm trước:

-SV: “BN nam 83 tuổi vào viện đêm qua với lý do khó thở. Người bệnh cũng bị đau ngực và nổi vết ban đỏ ngứa ở gáy. Em nghĩ đó là nấm. Ông ta sau đó đau lưng nhiều hơn, đây là đau mạn tính. Thẳng chân đưa lên cao thì âm tính, nhưng em không chắc mình làm có đúng không. Nhưng chủ yếu là khó thở. Người bệnh nói là mình không có khò khè, nhưng khi em khám thì nghe vài ba tiếng khò khè khi thở ra. Người bệnh cũng ho ra vài đàm vàng, nhưng không có ran phổi hay ran đông đặc, do đó em nghĩ người bệnh không bị viêm phổi. Không sốt. Hai đầu gối hơi phù nề. Người bệnh có bị ợ nóng khoảng 2 lần mỗi tuần.”

-Thường trú gợi ý thêm: “Còn vụ người bệnh bị nhập viện 2 tuần trước vì suy tim, em?”

-SV: “Dạ em để trong phần tiền sử ạ. Người bệnh có tiền sử cao huyết áp, tiểu đường loại II, suy tim, hẹp van động mạch chủ, bệnh gút, đau vùng thắt lưng, thoát vị bẹn, và u nang lông vùng xương cụt (pilonidal cyst). Người bệnh nhập vào một BV khác cách đây 2 tuần vì suy tim. Tối qua em không lấy được bệnh án. Họ cho Lasix làm người bệnh sụt gần 10 kí.”

-Nội trú: “Nhưng đêm qua người bệnh lên lại hơn 12 kí, và ông ấy khó thở khi nằm, phải tấn cao 3 gối, PND (paroxysmal nocturnal dysnea), phù chân.”

-SV: “Dạ em quên. Tổng quan hệ thống thì người bệnh có lúc đi cầu phân đen. Người bệnh uống ibprofen 800 mg một ngày 3 lần, có khi hơn, để trị đau lưng. Người bệnh còn nghĩ là ông ta bị cơn gút ở cổ tay trái cách đây 3 tuần. Và người bệnh bị nhức đầu căng khoảng 3 lần mỗi tuần.”

-Nội trú: “Thêm nữa, hemoglobin xuống từ 12,3 tháng rồi còn 6,2 tối qua.”

-SV: “Dạ đúng ạ. Và người bệnh bị thốn vùng thượng vị, và có vài phản ứng dội (rebound) khi ấn bụng. Em không chắc mình làm có đúng không, nhưngcó nghe tiếng ruột hoạt động ạ.”

Dĩ nhiên ai cũng thấy sự trình bệnh này quả là vô tổ chức và đầy thiếu sót. Cơn khó thở khi nào? Có làm cản trở sinh hoạt của người bệnh không? Người bệnh có đi đâu, có mổ xẻ gì không? Có hút thuốc? Đau ngực theo nhịp thở không? Đau dưới xương ức, hay khi gắng sức, có bớt đau với nitroglycerin? Có kèm theo buồn nôn hay toát mồ hôi? Nghe vùng van động mạch chủ? Có khó thở phải ngồi khi nhập viện? Tiền sử đi cầu ra máu hay nôn máu, có thiếu máu do sắt hay không? Có nội soi không? Dấu hiệu sinh tồn (sinh hiệu)?

Nói về nội dung, nguyên nhân chính gây ra sự vô tổ chức này là không sấp xếp trình tự bệnh sử (timeline). Trình bệnh phải như kể chuyện, có đầu có đuôi theo dòng thời gian. Vì không theo dòng thời gian, các chi tiết bệnh sử bị chấp vá, rơi rụng hay quên mất, làm người nghe không nắm được câu chuyện. Mục đích của trình bệnh là từ các sự kiện được kết hợp để hướng tới một kết luận, chứ không phải chỉ mô tả các sự kiện vật vờ và dừng ở mức đó. Trong trường hợp trên, BS thường trú và nội trú cố hướng SV trình bệnh đi vào hướng đi chính, nhưng cậu/cô ta cứ lái ra ngoài!

Nói về hình thức, nguyên nhân chính là không có ý thức về khung thời gian. Buổi trình bệnh có đầy đủ đến đâu, có chi tiết đến đâu, nếu dài quá thì sẽ không có người nghe. Trong môi trường trình bệnh, người nghe thường không kiên nhẫn và dễ cắt ngang (vì họ biết rồi và không có nhiều thì giờ cà kê dê ngỗng). Một quan sát cho thấy ở phòng cấp cứu, SV trình bệnh thường bị cắt ngang trong vòng chưa đầy 1 phút, còn trong khi trình bệnh án, mọi người bắt đầu lơ là sau 5 phút. Người SV có thể thu thập vô vàn sự kiện, nhưng cần biết lấy gì, bỏ gì cho buổi trình bày của mình để phù hợp cho khung thời gian. Kỹ thuật chọn các dấu dương tính và âm tính sẽ được trình bày trong một chương riêng.

Nói cho cùng, các sự kiện sắp xếp theo dòng thời gian và đưa vào, bỏ ra theo khung thời gian tùy thuộc vào trình độ lý luận về bệnh học của người SV. Kiến thức càng cao thì sự sắp xếp càng gọn gàng và hợp lý hơn. Tuy nhiên, với trình độ ban đầu về bệnh học mà ta vẫn theo các quy tắt trình bày trong các chương kế tiếp đây thì sẽ đạt hiệu quả hơn là không theo quy tắt nào.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020