SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH ÁN VÀ TRÌNH BỆNH

20/09/2020

SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH ÁN VÀ TRÌNH BỆNH

Khi trình bệnh, SV có khuynh hướng là “đọc” bệnh án, còn giảng viên thì chỉ chú trọng các sự kiện nào đưa đến chẩn đoán và điều trị. Hãy tưởng tượng, trong khi SV “đọc”, các nội trú tai như nghe, nhưng mắt chăm chú vào điện thoại; các thường trú cũng tỏ vẻ nghe nhưng tay lại viết y lệnh trên máy tính. Còn BS giám sát (attending) lịch sự nghe chừng độ một hai phút là bắt đầu cắt ngang, đặt loạt câu hỏi để sao dẫn đến chẩn đoán một cách nhanh chóng. Người SV bỏ ra hằng giờ thu thập và soạn ra bản tường trình không khỏi thất vọng vì công trình của mình không được trình bày trọn vẹn.

Đây là trường hợp rất thường xảy ra, do SV không biết trình bệnh và bệnh án nhập viện rất khác nhau về mục đích, cấu trúc, và chức năng. Bệnh án nhập viện là một tường trình giấy chứa đầy chi tiết bệnh sử, toàn bộ khám thực thể, tình trạng dị ứng, thuốc men, tiền sử, bệnh sử gia đình, bệnh sử xã hội, và tổng quan các cơ quan. Nó kể như là nguồn tư liệu để các nhân viên y tế ngành nghề khác nhau có thể tham khảo. Còn tường trình bằng miệng thì gạn lọc lại những gì thiết yếu nhất với mục tiêu đưa ra các bàn luận cho chẩn đoán, trên cơ sở đó đề ra phương pháp điều trị. Nó có mục đích thuyết phục người nghe nhận định từ cá nhân người trình bệnh.

Có 5 việc quyết định sự thành công của một sự trình bệnh:

1. Kể chuyện theo dòng thời gian: bệnh diễn biến như thế nào, các biện pháp can thiệp ra sao, các phản ứng của người bệnh qua các diễn biến đó.

2. Sắp xếp các sự kiện thành từng nhóm: sự kiện trong bệnh sử xong rồi mới đến sự kiện trong thăm khám, các triệu chứng thì xếp thành nhóm hướng đến chẩn đoán, chứ không xếp theo hệ cơ quan (dù lúc khám có thể theo hệ cơ quan để khỏi thiếu sót).

3. Đưa ra danh sách chẩn đoán, trong đó người trình bệnh chọn một nguyên do hợp lý nhất cho ca bệnh của mình (chẩn đoán phân biệt)

4. Phản biện với lý do vì sao mình chọn chẩn đoán đó, vì sao mình bác chẩn đoán khác, với các chứng cớ dương tính và âm tính lấy ra từ nội dung bệnh sử + thăm khám + xét nghiệm. Do đó cách chọn các dấu hiệu dương tính và âm tính nào là cần thiết để đưa vào rất quan trọng.

5. Trình bày mạch lạc, trôi chảy, không ậm ừ ê a. Trước khi trình, cần viết ra nội dung theo kiểu phân ra từng cụm (bulleted list), nhưng không được đọc, mà là nói. Như vậy, phải thuộc các chi tiết quan trọng.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020